Sydänpotilaan palliatiivinen hoito
Palliatiivinen hoito (WHO)
WHO:n (World Health Organization) määritelmän mukaan palliatiivisella eli oireita lievittävällä hoidolla tarkoitetaan parantumattomasti sairaan potilaan ja hänen läheistensä aktiivista kokonaisvaltaista hoitoa silloin, kun kuolemaan johtava tai henkeä uhkaava sairaus aiheuttaa potilaalle ja hänen läheisilleen kärsimystä ja heikentää hänen elämänlaatuaan. Vaikka määritelmän mukaan palliatiivinen hoito ei ole ajallisesti rajattu mihinkään tiettyyn sairauden vaiheeseen, kasvaa sen tarve kroonisten sairauksien edetessä ja kuoleman lähestyessä. Saattohoito on osa palliatiivista hoitoa, joka ajoittuu viimeisille elinviikoille tai elinpäiville. Silloin potilaan toimintakyky on heikentynyt merkittävästi.
Palliatiivisen hoidon tarve sydänpotilailla
- Kansainvälisissä selvityksissä ja sydämen vajaatoiminnan käypä hoito –ohjeistuksessa v 2017 osio palliatiivisesta hoidosta.
Millainen on palliatiiviseen hoitoon tuleva sydänpotilas?
- Potilaiden sydänsairaudet voivat olla hyvin monenlaisia, mutta loppuvaihetta leimaa usein vaikea sydämen vajaatoiminta, mikä aiheuttaa suurimman hoidontarpeen.
- Sepelvaltimotauti, vaikea iskeeminen sydänsairaus, johon ei enää ole mahdollista antaa kajoavia hoitoja huolimatta toistuvista pahenemisvaiheista.
- Erilaiset läppäviat, joita ei voida operoida (aorttastenoosi, vaikeat mitraali- ja trikuspidaalivuodot).
- Kardiomyopatiat (dilatoiva kardiomyopatia, hypertensiivinen sydänlihassairaus).
- Kohonnut keuhkovaltimopaine (itsenäinen tauti tai yhdessä vaikean keuhkosairauden kanssa), cor pulmonale.
- Synnynnäiset sydänviat (operoimattomat).
Pahenemisvaiheet ja ennuste
- Akuutti infektio, nopea eteisvärinä tai kammioperäinen rytmihäiriö voivat romahduttaa kunnon ja johtaa nopeasti keuhkopöhöön.
- Stenoosityyppisiin läppävikoihin liittyy hankinnainen von Willebrandtin tauti.
- Johtaa herkästi verenvuotoihin esimerkiksi angiodysplasiavuotoihin suolistossa, joten nämä potilaat tarvitsevat usein verensiirtoja läppävian edettyä vaikeaksi.
- Kunto ei palaudu ennalleen pahenemisvaiheen jälkeen.
- 1+1 > yli 2.
Huonoon ennusteeseen liittyviä tekijöitä sydämen vajaatoiminnassa (Sydämen vajaatoiminta – Käypä hoito 2017)
- Korkea ikä liittyy vahvasti huonompaan ennusteeseen.
- Toimintakyvyn rajoitukset: NYHA 3-4, 6MWT, heikko lihaskunto, kakeksia.
- Sydänsairauden tyyppi ja laatu: Huono EF, suurentuneet sydämen lokerot, arpialueet, ekg:ssä LBBB / leveä QRS, pitkä sairaushistoria, sairaalahoito < 6kk VT:n takia, krooninen nestekuormitus.
- Liitännäissairaudet: Mitä enemmän, sitä huonompi ennuste; erityisesti munuaisten vajaatoiminta GFR < 60 ml/min, DM, COPD, matala verenpaine.
- Biokemialliset poikkeavuudet: Suuri natriureettisten peptidien pitoisuus (BNP, proBNP), suuri kreatiniini- tai kystatiini C -pitoisuus, anemia, raudanpuute, hyponatremia, suurentunut TnI-arvo, suurentuneet maksa-arvot.
Sydänpotilaalle tulisi harkita palliatiivista hoitoa, jos
- hänellä on optimaalisesta lääkehoidosta huolimatta toistuvia vaikeita vajaatoiminnan pahenemisvaiheita
- oireet NYHA IV -tasoisia ja elämänlaatu on huono
- sydänsairauden ennuste on kliinisin perustein huono
- todetaan kardiaalinen kakeksia tai matala S-alb
- sydämensiirto tai mekaaninen apupumppu eivät tule kyseeseen.
Hoitolinjasta on keskusteltava potilaan ja omaisten kanssa riittävän ajoissa ja se on kirjattava hoito-ohjeineen sairaskertomukseen, reseptit tarvittavista lääkkeistä.
Omahoidon osaamisen varmistaminen, opetus ja seuranta järjestyy Raumalla sydänhoitajan kautta. Yhteystiedot saa ajanvaraukseen soittamalla. Toimii sekä erikoissairaanhoidon että perusterveydenhuollon puolella.
Työnjako ja hoidon porrastus
|
Mitä ja milloin? |
Kuka? |
Potilaalle tulisi harkita palliatiivista hoitoa, jos
Sydänsairaus on pääasiallinen elämänlaatuun vaikuttava tekijä |
Hoitava lääkäri (yleislääkäri, sisätautilääkäri, geriatri, kardiologi) tekee lähetteen esh:on, jos tarvitsee apua hoitoratkaisuihin tai hoidon rajaukseen.
Hoitava lääkäri tekee lähetteen kardiologiseen arvioon (esim. vajaatoimintapoliklinikkaan) |
| Diagnoosin ja optimaalisen hoidon toteutumisen varmistaminen Arvio potilaan soveltumisesta elämän loppuvaiheen hoitoon |
Hoitava lääkäri (pth) tai kardiologi |
| Keskustelu potilaan ja tarvittaessa myös omaisten kanssa elämän loppuvaiheen hoitoon siirtymisestä | Hoitava lääkäri (pth) tai kardiologi |
| Päätös elämän loppuvaiheen hoitoon siirtymisestä | Hoitava lääkäri (pth) tai kardiologi kirjaa selkeästi sairauskertomukseen siten, että tieto on helposti löydettävissä myös päivystystilanteissa ja perusterveydenhuollossa |
| Omahoidon osaamisen varmistaminen tai opetus | Erikoissairaanhoidon vajaatoimintahoitaja tai muu sydänsairauksien hoitoon perehtynyt hoitaja yhdessä perusterveydenhuollon ja hoitohenkilökunnan kanssa |
| Kotiosastopaikka, jonne potilas voi tarvittaessa hakeutua suoraan kotoa Tukipalveluja tarvittaessa kotiin |
Perusterveydenhuolto järjestää |
| Hyvä oireenmukainen hoito | Perusterveydenhuolto, erikoissairaanhoito tarvittaessa konsultoitavissa |
| Terminaalivaihe Hyvän terminaalihoidon yleiset periaatteet Lääkityksen uudelleen arviointi Sellaisten tekijöiden ja tilanteiden välttäminen, jotka estävät rauhallisen kuoleman Viimeistään tässä vaiheessa rytmihäiriötahdistintoimintojen (ICD) kytkeminen pois |
Perusterveydenhuolto, erikoissairaanhoito tarvittaessa konsultoitavissa |
- Perusterveydenhuollossa seurannassa ja hoidossa olevan potilaan kohdalla potilaan kokonaistilanteen arvio ja hoitojen ja hoitolinjausten tarkastus sekä potilaan ja omaisten kanssa keskustelu kuuluvat hoitavalle lääkärille (pth-lääkäri, kotihoidon lääkäri). Samoin näiden tietojen kirjaaminen sairaskertomukseen. Jos on tarvetta (esim laitehoitojen osalta), tuolloin myös lähete /konsultaatio kardiologille hoitolinajuksesta.
- Kardiologin tehtävänä sydäntilanteen ja sen ennusteen kokonaisarvio, kajoavien hoitojen rajaukset ja keskustelu potilaan ja omaisten kanssa
- Echo
- tahdistimien säädöt
- lääkitysarvio sydänlääkkeiden osalta, levosimendaani (SIMDAX)-hoitojen harkinta
- operatiivisten hoitojen harkinta/ rajaukset.
- Hoitolinjauksen kirjaaminen sairaskertomukseen (esim. ”ei enää invasiivisten toimenpiteiden mahdollisuutta, lääkehoito”, jolloin ei enää pidä lähettää potilasta angioarvioon)
- DNR-päätös kirjattava riskitietoihin.
Kajoavien toimenpiteiden rajaukset
- Muut perussairaudet estävät leikkaushoidon (keuhkot, munuaiset, muistisairaudet).
- Muistettava palliatiivisen sepelvaltimoiden pallolaajennuksen tai TAVI-läpän asentamisen mahdollisuus katetriteiste.
- Nopea eteisvärinä pahentaa iskemiaa ja aiheuttaa rintakipua, jolloin sykkeen hallinta lääkkein tai tarv rytminsiirto helpottavat potilaan oloa merkittävästi.
- Hauraus-raihnaus-oireyhtymä.
- Osalle potilaista parantava hoito tarkoittaisi sydämensiirtoa tai ns blokkisiirtoa.
- Näistä potilaista kaikki eivät sovellu elinsiirtoon ja näistä potilaista osa ajautuu palliatiiviseen hoitoon jo hyvinkin nuorena (synnynnäistä sydänvikaa sairastavat).
Elämän loppuvaiheen hyvä hoito – tavoitteet
- Hyvä oireenmukainen hoito.
- Eriteltävä, mitä siihen kuuluu ja miten hoito toteutetaan: nesteytys ja ravitsemus, kivun- ja hengenahdistuksen sekä henkisen ahdistuksen hoito.
- Tarpeettomien erikoissairaanhoidon tutkimusten, hoitojen ja osastohoitojaksojen välttäminen.
- Kaikki ymmärtävät ja hyväksyvät siirtojen välttämisen (omaiset).
- Ohjeet siitä, milloin siirto on kuitenkin tarpeen.
- Henkilökunnan (myös sijaisten!) koulutus ja ohjaus.
- Aktiivinen omahoito.
- Paikka niin sanotulla kotiosastolla, jonne voi hakeutua tarvittaessa suoraan oireiden vaikeutuessa.
- Mahdollisuus hyvään kuolemaan.
Sydänpotilaan palliatiivisen hoidon erityispiirteet
- Arvioi ja keskustele tilanteesta ajoissa potilaan ja omaisten kanssa.
- Optimoi peruslääkitys, ”turhat” lääkkeet pois.
- Akuutteja oireita varten on oltava varalla tehokkaat ja nopeasti vaikuttavat ”ensiapulääkkeet” (Dinit-suihke ja opiaatti, happi hoitolaitoksessa).
- Tarvittaessa tahdistimen säätö (defin iskut pois).
- Potilaan kuoltua tahdistimen poisto.
Lääkehoito
- Lääkehoitoa jatketaan sopeutetusti, pääpaino on oireenmukaisessa hoidossa.
- Diureetit ovat keskeinen lääkeryhmä. Oireiden lisääntymisen perusteella ajoissa tehostettu diureettihoito ehkäisee tehokkaasti sairaalaan joutumista.
- Kipu on yleinen sydämen vajaatoimintapotilaiden oire: jopa 70–80 % loppuvaiheen VT-potilaista ilmoittaa kokevansa kipua.
- Kivun etiologia on monisyinen. Muun muassa angina pectoris ja suoli-iskemia ovat mahdollisia osatekijöitä.
- Opiaattihoito on usein tarpeen. Opiaatit lievittävät myös hengenahdistusta.
- Tulehduskipulääkkeitä tulisi välttää, koska ne pahentavat sydämen vajaatoiminnan oireita.
- Loppuvaiheen hengenahdistusoiretta voidaan lievittää lääkkeettömin keinoin (tuuletin tai muu ilmavirtaus).
- Pleura- ja askitespunktioista on myös usein merkittävää apua.
Sydämen vajaatoiminnan lääkehoidon sopeuttaminen elämän loppuvaiheeseen
| Sydämen vajaatoiminnan lääkehoito | Elämän loppuvaiheeseen siirtymisen vaikutus lääkehoitooon |
| Ennusteeseen vaikuttavat lääkkeet | |
| Beetasalpaajat (bisoprololi, metoprololi, karvediloli) ACE:n estäjät AT1-reseptorin salpaajat Mineralokortikoidoreseptorin salpaajat (spironolaktoni, eplerenoni) |
Vaikuttavat ennusteen lisäksi hemodynamiikkaan ja sitä kautta myös oireisiin Puretaan asteittain, kun alkaa esiintyä merkittäviä haittoja (oireita aiheuttava matalapaineisuus, GFR < 25 mL/min/1,73 m2, S-K > 5,5 mmol/L) |
| Ainoastaan oireisiin vaikuttavat lääkkeet | |
| Diureetit (tiatsidit ja loop-diureetit) | Hoidon merkitys korostuu entisestään elämän loppuvaiheessa |
| Taustasairauksiin vaikuttava lääkehoito | |
| Kohonneen verenpaineen hoito: diureetit, AT1-reseptorin salpaajat, ACE:n estäjät, beetasalpaajat, mineralo-kortikoidoreseptorin salpaajat | Systolisessa vajaatoiminnassa samoja lääkkeitä, jotka ennusteen lisäksi vaikuttavat hyödyllisesti hemodynamiikkaan ja siten oireisiin Jatketaan, kunnes haitat ylittävät hyödyn Diastolisessa vajaatoiminnassa verenpainelääkkeitä jatketaan, jos verenpaine on korkea (muussa tapauksessa puretaan) |
| Sydänlihasiskemian hoito (beetasalpaajat, nitraatti) | Jatketaan, jos lääkkeet helpottavat oireita |
| Sepelvaltimotaudin preventio (statiini, ASA) | Lopetetaan Poikkeuksena tuore (alle 1 vuosi) akuutti sepelvaltimotautikohtaus, jolloin mahdollisuuksien mukaan jatketaan, perusteluna se, että 1. vuoden kuluessa voidaan lääkityksellä estää merkittävästi elämänlaatua huonontavan akuutin kohtauksen uusiutumista |
| Sinusrytmin ylläpito (beetasalpaaja ja amiodaroni) | Jatketaan, jos eteisvärinän estolla merkittävä vaikutus potilaan oireisiin (kuten usein diastolisessa vajaatoiminnassa) |
Tahdistinpotilas
- Tahdistimien jako kolmeen ryhmään: Perustahdistimiin ( yhden – ja kahden lokeron bradykardiatahdistimiin, rytmihäiriö- eli defibrilloiviin tahdistimiin sekä vajaatoiminta- eli biventrikulaarisiin tahdistimiin (usein potilaalla on rytmihäiriö-vajaatoimintatahdistin-yhdistelmä CRT-D).
- Tahdistimen säädöillä voidaan joskus helpottaa potilaan oloa.
- Syketason alarajan nosto parantaa sydämen pumppausta ja ehkäisee ja hoitaa vajaatoimintaa.
- Tahdistinkontrolleja ei enää tarvita, jos potilas voi rytminsä puolesta hyvin ja patterissa on hyvin virtaa jäljellä arvioiduksi loppuiäksi.
- Kontrolliin menon rasitus potilaan muu kunto huomioiden, soitto tahdistin-pkl:lle.
- Rytmihäiriö- ja vajaatoimintatahdistimien etäseuranta.
- Defibrilloivien tahdistimien terapiaiskut pitää loppuvaiheessa kytkeä pois päältä.
Rytmihäiriötahdistin antaa iskuja!
(Kuvat: Pirjo Mustonen, tammikuu 2017)
- Jos tahdistimen rytmihäiriön hoitotoiminto (ICD) on jäänyt kytkemättä pois käytöstä, laite saattaa antaa toistuvia kivuliaita sähköiskuja sydämen pysähtyessä. Jos potilas, jolle on tehty DNR-päätös, joutuu tällaiseen tilanteeseen, iskutoiminta saadaan lakkaamaan asettamalla magneetti tahdistimen päälle. Se voidaan teipata kiinni ihoon. Magneetti ei estä tahdistimen tahdistustoimintoa. Magneetin tulisi kuulua jokaisen palliatiivisen osaston varusteisiin.
- Magneetti laitetaan rytmihäiriötahdisitimen päälle, kun on riski, että potilas voi saada vakavia rytmihäiriöitä, joihin laite antaisi hoitoiskun, elämänsä loppuvaiheessa (saattohoitovaiheessa). Magneetti on ensiapu esim. päivystysaikana. Jos saattohoitovaihe pitkittyy, tule pyrkiä järjestämään tahdistimen hoitoiskujen ohjelmointi pois päältä kardiologian pkl:lla, jos siirto potilaan tilan kannalta on mahdollista. Ellei, sitten pidetään magneettia useamman päivänkin ajan, muttei viikkoja.
(Lähde: Palliatiivinen hoito, Kustannus Oy Duodecim (pik00057)
- Tahdistimet aiheuttavat räjähdysvaaran joutuessaan krematoriouuniin. Toisaalta tahdistin on ongelmajäte jota ei saa haudata. Tämän vuoksi kaikkien vainajien tahdistimet tulee poistaa.
- Sydämen tahdistin poistetaan vainajalta kun lääkäri on todennut kuoleman sekä tehnyt päätöksen ettei ruumiinavausta suoriteta. Jos potilaalle tehdään lääketieteellinen tai oikeuslääketieteellinen ruumiinavaus, tahdistin poistetaan tässä yhteydessä. Muutoin tahdistin poistetaan viimeisimmässä hoitopaikassa tai omassa terveyskeskuksessa.
(Lähde: Palliatiivinen hoito, Kustannus Oy Duodecim (pik00057))
Vainajan tahdistimen poiston ohjelmointi tapahtuu viimeisimmän hoitopaikan toimesta niissä tapauksissa kun ruumiinavausta ei tule. Oman alueen terveyskeskuksessa tulee olla valmius tahdistimen poistoon.
